Cuidados adicionais a pacientes hipertensos.

1. É indiscutível que a hipertensão é uma doença com a qual os dentistas se deparam rotineiramente em seus consultórios. Quais sinais o paciente pode apresentar que poderiam ser indicativos de que ele é hipertenso? 

Noventa por cento dos hipertensos são assintomáticos. Os 10% restantes podem apresentar sintomas tais como cefaleia, dor na nuca, visão turva, irritabilidade e confusão mental. Como a maioria dos indivíduos hipertensos não apresenta sintomas, a hipertensão arterial (HAS) é diagnosticada pela detecção de níveis elevados e sustentados de PA pela medida casual.

2. Em casos de emergências odontológicas, por exemplo uma pulpite, em que o paciente relate muita dor, qual a conduta que o dentista deverá tomar caso o paciente seja hipertenso?

Se o paciente estiver com a PA até 180x110 mmHg, sem história de dano em órgão –alvo (coração, cérebro, rim), não há contra indicação para a realização de nenhum procedimento odontológico, sendo indicada a realização da pulpectomia. Para pacientes com PA acima deste valor o dentista pode administrar um analgésico e um anti inflamatório, aguardar de 30 a 60 minutos, mensurar a PA novamente e caso esteja menor ou igual a 180 x 110mmHg realizar a pulpectomia. Outra alternativa seria administrar uma droga anti hipertensiva, como o captopril (25 a 50mg), aguardar de 30 a 60 minutos, e mensurar a PA novamente e caso esteja menor ou igual a 180 x 110mmHg realizar a pulpectomia. Caso após estas medidas, a PA se mantiver acima de 180 x 110 mmHg, é recomendado o atendimento odontológico em ambiente hospitalar.

3. Quais cuidados o dentista deve tomar ao atender pacientes hipertensos?

Em primeiro lugar o dentista deve conhecer a história mé- dica do paciente, quais medicamentos toma, se está sob controle ou não. Antes de iniciar as consultas odontológicas a PA deve ser aferida. O ideal é que o tratamento odontológico ambulatorial não interfira na hemodinâmica do paciente, ou seja: devem ser evitadas alterações bruscas de PA, ritmo cardíaco e demanda de oxigênio do miocárdio. Essas alterações podem ser provocadas pelo stress emocional, comum nas situações odontológicas. Por isso, o dentista deve minimizar esse stress agendando o paciente em horários de maior conforto para ele, realizar consultas curtas, controlar adequadamente a dor intraoperatória e, se necessário, prescrever droga ansiolítica antes do atendimento, como por exemplo 5mg de diazepan.

4. Quais as possíveis complicações que um paciente hipertenso pode apresentar durante um procedimento odontológico?

Embora não haja na literatura, relatos de complicação hipertensiva em consultório odontológico (nível de evidência C), uma possível complicação é a crise hipertensiva, termo genérico em que ocorre elevação rápida e sintomática da PA, invariavelmente com níveis de pressão diastólica (PAD) superiores a 120 mmHg, com risco potencial de deterioração de órgão-alvo ou de vida imediato. Outras possíveis complicações incluem as síncopes, queda brusca de PA e hipotensão ortostática, mais frequente naqueles indivíduos que fazem uso de anti-hipertensivos, em especial aqueles com efeito vasodilatador. A HAS associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos chamados órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais. O infarto agudo do miocárdio e o acidente vascular encefálico (“derrame”) são as duas manifestações agudas possíveis de acometer um paciente hipertenso em quaisquer situações de suas vidas, independentemente do tratamento odontológico. O aumento de sangramento tem sido relatado por alguns, mas geralmente o sangramento em procedimentos odontológicos tem origem em capilares ou veias, portanto sem relação com a PA. Entretanto, em pacientes com a pressão diastólica acima de 100mmHg pode ser observado maior sangramento, que não limitam os procedimentos odontológicos.

5. Sabemos que o dentista deve estar preparado para atender qualquer paciente, incluindo o hipertenso, no consultório. O que o dentista deve ter em seu consultório para atender este paciente?

Para atender qualquer paciente, o dentista deve ter um esfigmomanômetro (calibrado a cada 6 meses). É recomendado que o dentista tenha em seu kit de emergência, uma droga anti hipertensiva, como um inibidor de conversor de angiotensina (Captopril), que pode ser administrados em casos de crise hipertensiva ou na eminência da mesma (PA diastólica acima de 120mmHg).

6. Sabemos que a escolha do anestésico é muito importante, principalmente em pacientes hipertensos. Quais

dicas você daria para ajudar os profissionais a escolher a solução anestésica e a quantidade de tubetes para atender o paciente hipertenso?

O uso dos anestésicos locais com vasoconstrictor é preferível uma vez que as catecolaminas endógenas superam os níveis presentes na anestesia local injetada. A quantidade liberada normalmente é de 7 µg/ min de epinefrina e 1,5 µg/min de norepinefrina, todavia em virtude do estresse elevado pode ser liberado 280 µg/ min de epinefrina e 56 µg/min de norepinefrina. Estes valores são 15 vezes maiores do que o conteúdo de um tubete de anestésico contendo epinefrina a 1:100.000. O uso de 2 tubetes de lidocaína 2% com 1:100.000 de epinefrina é bem tolerado por indivíduos hipertensos, sendo que o uso deste vasoconstritor possui mais benefícios que riscos. Deve haver o cuidado de usar seringa com aspiração para prevenir a injeção no vaso, bem como não deve ser realizada anestesia intra-ligamentar. O uso da felipressina como vaso constritor também é seguro, uma vez que é não adrenérgica, não eleva os valores pressóricos, nem a frequência cardíaca e nem a respiratória. Neste caso pode ser usada em maior quantidade.

7. Em relação às associações medicamentosas, a quais interações o dentista deve estar particularmente atento?

Os anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs) podem diminuir a ação anti-hipertensiva dos beta bloqueadores (propranolol) e inibidores da enzima conversora de angiotensina (captopril) e ainda diuréticos, e por isso devem ser prescritos por períodos curtos, de no máximo 4 dias. Da mesma forma, embora os corticoides possam contribuir com o aumento da PA a longo prazo eles também podem ser prescritos por curto período, para o paciente hipertenso. Existe também interação medicamentosa entre adrenalina e beta bloqueadores (Propranolol, Atenolol) , e diuréticos sem reposição de potássio (Furosemida), e portanto, não devemos utilizar mais de 2 tubetes e nem injetar no vaso, com risco de desencadearmos aumento na pressão arterial, bradicardia ou arritmia.

Fonte: Dra. Marina Helena Cury Gallotini e Dra. Nathalie Pepe Medeiros de Rezende